Nuove Linee Guida DSA – 2021

Le linee guida sono studiate per esaminare, aggiornare ed integrare i quesiti sui trattamenti inerenti i Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA).

I DSA sono disturbi circoscritti a domini cognitivi specifici, che pur non interessando il funzionamento cognitivo più generale, possono avere conseguenze pervasive intaccando molti ambiti del funzionamento cognitivo, dell’adattamento personale e sociale.

Inoltre, la frequente comorbidità con altri disturbi del neurosviluppo ha portato negli ultimi anni a riconsiderare la caratteristica di “specificità” di questi disturbi e il criterio della “discrepanza” dal QI, aspetto segnalato anche nella Consensus Conference ad opera dell’Istituto Superiore di Sanità.

Pur esistendo un generale accordo sulla loro origine neurobiologica, ad oggi non esistono marker biologici affidabili per identificare tali disturbi e, di conseguenza, la diagnosi si basa prevalentemente sull’osservazione comportamentale e sulla misurazione testistica delle abilità di lettura, scrittura e calcolo.

Data la complessità del quadro, l’obiettivo generale delle Linee Guida è quello di fornire raccomandazioni utili a migliorare e uniformare i protocolli diagnostici e riabilitativi.

Primo Quesito:

Quali sono gli indici predittivi per l’identificazione precoce di bambini a rischio di disturbo specifico dell’apprendimento?

A integrazione dei fattori di rischio, si è cercato di porre l’attenzione sull’esistenza di possibili indici predittivi cognitivo-linguistici che riguardano le abilità di lettura, scrittura e calcolo e cosa è raccomandato osservare nel contesto scolastico e nella pratica clinica. Tali indici predittivi sono da utilizzare per l’individuazione di bambini che possono avere maggiore probabilità di presentare difficoltà nei successivi anni di scolarizzazione.

Raccomandazioni per la decodifica:

• consapevolezza fonologica
• RAN (denominazione rapida)
• associazione fonemi/grafemi e viceversa
• consapevolezza notazionale
• associazioni visivo-verbali
• vocabolario
• consapevolezza morfologica
• memoria a breve termine

Raccomandazioni per la comprensione del testo:

• consapevolezza fonologica
• consapevolezza morfologica
• vocabolario ricettivo
• memoria di lavoro

Raccomandazioni per la scrittura:

• consapevolezza notazionale
• consapevolezza fonologica
• associazioni visivo-verbali
• RAN (denominazione rapida)
• memoria a breve termine

Raccomandazioni per il calcolo:

• competenze simboliche, concettuali e procedurali nel conteggio
• funzioni esecutive
• memoria di lavoro visuo-spaziale

Secondo Quesito:

In bambini/ragazzi in età scolare, quali sono i criteri e le procedure diagnostiche per accertare il Disturbo di Comprensione del testo?

“Nella definizione di questo disturbo si è omesso l’uso dell’aggettivo specifico, nonostante, come negli altri disturbi dell’apprendimento, si riconosca che le manifestazioni del disturbo non sono la conseguenza di una compromissione cognitiva, di problemi più generali di linguaggio o di altri fattori di esclusione.

Il disturbo di comprensione ha caratteristiche distinguibili rispetto al disturbo di decodifica, e può definirsi tale quando non è la conseguenza di una compromissione nella decodifica.” (Linee Guida DSA aggiornamento Giugno 2021)

• utilizzare come indicatore psicometrico un cut-off pari al 10°
• utilizzare almeno 2 prove i cui esiti devono essere omogenei
• utilizzare prove indipendenti di decodifica e di comprensione del testo
• utilizzare prove di lettura di liste di parole e non parole (per escludere la presenza di problemi di decodifica, in presenza dei quali proporre prove di comprensione da ascolto)
• valutare vocabolario ricettivo ed espressivo, comprensione sintattica e grammaticale e memoria di lavoro verbale (se queste aree sono compromesse, valutare il profilo linguistico)
• valutare il ragionamento non verbale

Terzo Quesito:

Il riconoscimento di quantità simboliche e non-simboliche e le funzioni esecutive sono deficitarie in bambini e ragazzi in età scolare con disturbo specifico del calcolo?

• non utilizzare solo prove di rappresentazione di quantità non simboliche
• i fattori indicati non sono rappresentativi solo della discalculia quindi si raccomanda di tenere in considerazione eventuali disturbi in comorbilità

Quarto Quesito:

Quali competenze matematiche e quali processi cognitivi devono risultare deficitari per porre diagnosi e per descrivere il profilo funzionale in bambini e ragazzi in età scolare con disturbo specifico del calcolo? (difficoltà nel ragionamento matematico e nella soluzione dei problemi, rappresentazione di quantità, memoria di lavoro)

• le conoscenze avanzate di matematica non possono costituire oggetto di indagine ai fini diagnostici
• valutare: elaborazione di quantità simboliche, abilità di transcodifica dei numeri (lettura e scrittura dei numeri), ragionamento numerico (abilità di seriazione e inferenze basate sulle relazioni numeriche), recupero dei fatti aritmetici (calcolo semplice automatizzato), calcolo mentale e scritto elementare
• quando porre la diagnosi: a partire dalla 3° primaria, se è presente una prestazione lenta e inaccurata in almeno la metà delle competenze sopra elencate e applicando il criterio di persistenza a fronte di interventi si potenziamento
• in caso di difficoltà nella soluzione di problemi aritmetici, porre la diagnosi solo se presenti deficit in almeno la metà delle competenze descritte sopra e specificando quali sono le aree

Quinto Quesito:

Quali criteri/parametri sono necessari per porre diagnosi di disgrafia e quali strumenti sono più sensibili per rilevare la sua presenza?

“In letteratura la valutazione della grafia si riferisce esclusivamente all’allografo corsivo. Sebbene quindi le raccomandazioni concernano il corsivo appare evidente che la disgrafia sia un sintomo che investe, indipendentemente dall’allografo utilizzato, la scrittura a mano. La presenza di difficoltà nell’utilizzo di allografi il cui controllo grafomotorio è meno complesso di quello richiesto per il corsivo dovrebbe essere oggetto di particolare attenzione da parte dei clinici, perché indice di una difficoltà più severa” (Linee Guida DSA aggiornamento Giugno 2021)

• Fare attenzione ad eventuali difficoltà (soprattutto nell’uso del corsivo) nei primi due anni di primaria ma attendere il termine della classe 3° per porre diagnosi
• utilizzare test carta e matita integrando con l’uso di tavolette grafiche e penne digitali
• valutazione di leggibilità: focus su allineamento al margine sx, spazio tra le parole, collisione tra lettere, inconsistenza della misura delle lettere, misure incoerenti tra lettere con e senza estensione, distorsioni di lettere, scorrette direzioni nella realizzazione del movimento. Analizzare diversi campioni di scrittura
• valutazione della velocità: non discriminante, integrarlo con la fluenza
• variabili da considerare: tipo di compito utilizzato, modalità di richiesta e istruzioni date
• i compiti di copia di figure geometriche e di integrazione visuo- motoria non hanno forte correlazione con le competenze grafo-motorie della scrittura
• data l’alta correlazione con la disortografia, valutare la funzionalità dei processi ortografici propri della lingua scritta
• data l’alta correlazione con DCD (disturbo dello sviluppo della coordinazione) effettuare approfondimento delle competenze motorie

Sesto Quesito:

In bambini in età̀ scolare con diagnosi di DSA, quali sono le funzioni/abilità compromesse?

• valutare le seguenti competenze cognitive: funzioni attentive (visive), memoria di lavoro (verbale e visuo-spaziale), funzioni esecutive (pianificazione e monitoraggio), abilità di elaborazione fonologica, competenze linguistiche, competenze visuo-spaziali e motricità fine

Settimo Quesito:

Quali sono i criteri e le procedure per l’identificazione di DSA in bambini bilingui in età scolare?

• Buona pratica clinica: indagare lingue parlate in famiglia di cui il bambino ha competenza ricettiva/espressiva; valutare età di esposizione per distinguere bilinguismo simultaneo (esposizione continuativa dalla nascita), precoce (esposizione entro i 3 – 4 anni), tardivo (esposizione dopo i 5 anni); valutare eventuali ritardi del linguaggio; valutazione di quantità/qualità di esposizione nel contesto famigliare
• dopo almeno 2 anni di scolarizzazione, in presenza di deficit, condurre una seconda osservazione dopo 6 mesi (a seguito di potenziamento); porre la diagnosi nel caso di persistenza e nel caso di miglioramenti non significativi
• fare riferimento a prove standardizzate con valori normativi riferiti a popolazioni bilingui
• in caso di test standardizzati su monolingui, utilizzare prove di lettura di parole e non parole, NO lettura di brano
• in caso di test monolingui, non considerare come indicatore attendibile una prestazione deficitaria la scrittura di parole, non parole e di brano.
• in caso di test monolingui attendere la fine della scuola primaria per porre diagnosi di Disortografia (salvo una severa compromissione di tale abilità e dopo un periodo di potenziamento)
• in caso di test monolingui, non attendibile indicatore di disturbo la prova di comprensione del testo
• cadute i compiti di vocabolario non sono da considerarsi misure che rafforzano la probabilità diagnostica
• nell’area del calcolo, utilizzare prove che non richiedono una mediazione del canale verbale per domande e risposte

Ottavo Quesito:

Quali strumenti utilizzare per la diagnosi dei DSA nell’adulto?

Lettura:

• lettura ad alta voce di brano, parole e non parole (valutando rapidità e accuratezza)
• valutare la comprensione del testo scritto in accuratezza
  per il profilo, somministrare prove che valutino RAN, memoria fonologica e di lavoro verbale, velocità di elaborazione

Scrittura:

• prove di dettato di parole e di brani (accuratezza); se necessario, somministrare dettato di parole (normale o in doppio compito) prove di produzione di grafemi (normale e doppio compito) misurando il numero di grafemi prodotti in un intervallo di tempo definito

Calcolo:

• valutare accuratezza e rapidità attraverso prove di calcolo a mente e scritto, recupero di fatti aritmetici e transcodifica ed effettuare una valutazione qualitativa degli errori procedurali

Nono Quesito:

Quali sono le prove disponibili sull’efficacia di interventi per il trattamento di DSA in età evolutiva (max 18 anni)?

Dislessia:

• Addestramento all’utilizzo di strategie di transcodifica sub-lessicale che richiedano la fusione o segmentazione di stringhe di lettere in singoli grafemi o fonemi, in sillabe o in rime
• Interventi di tipo fonologico-metafonologico, potenziamento della transcodifica, delle competenze lessicali e morfosintattiche, strategie per la comprensione

Disortografia:

• Potenziamento dei processi di trascrizione fonema-grafema e viceversa
• Dal secondo ciclo della primaria, potenziare le funzioni esecutive (memoria di lavoro e inibizione della risposta)

Espressione scritta:

• Incoraggiare l’uso di strategie di pianificazione, produzione e revisione del testo fornendo istruzioni su come avvalersene

Grafia:

• Intervento riabilitativo strutturato sui raggruppamenti per famiglie di lettere, sull’esplicitazione della direzione dei tratti che le compongono, sul recupero del corretto pattern motorio attraverso la copia e la riproduzione a memoria
• Applicazione di strategie di autodirezione verbalizzata, contemporanea alla sequenza di movimento di ogni singola lettera
• Utilizzo di modelli in movimento per visualizzare il processo di produzione della singola lettera
• NON utilizzare in maniera esclusiva un intervento per migliorare le abilità fini motorie o cinestesiche

Calcolo:

• Utilizzare interventi basati sull’istruzione diretta, esplicita e sistematica
• Utilizzare esempi concreti legati alla vita reale; supporto informatico per sostenere i processi di visualizzazione e di rappresentazione
• Implementare interventi per l’automatizzazione dei fatti aritmetici al fine di migliorare la loro rievocazione

A cura della dott.ssa Vania Venturelli